Impactformulier - Startup in Residence Achterhoek

Identiteit & context

1. Naam startup *

2. Naam contactpersoon *

3. E-mailadres *

4. Telefoonnummer

5. Website startup (bijv. https://www.startupachterhoek.nl)

6. KvK-nummer

7. Moment van invullen van dit formulier *

8. Naam van de challenge *

9. Naam opdrachtgever (organisatienaam) *

10. Startdatum deelname (pitchdag) *

11. Einddatum deelname (eindevent) *

12. Wat is jouw rol/functie binnen de startup?

Financiële impact

14. Totaal ontvangen bedrag van opdrachtgever (€ excl. btw) *

15. Datum uitbetaling (of laatste betaling) *

16. Is er na afloop een vervolgopdracht gegund? *

Ja Nee In onderhandeling

17. Indien ja: omschrijf kort de vervolgopdracht.

18. Geschatte waarde vervolgopdracht (€ excl. btw)

19. Wanneer is de vervolgopdracht gestart of gepland?

20. Zijn er investeringen, subsidies of nieuwe klanten ontstaan (mede) voortkomend uit SiR? *

Ja Nee

21. Indien ja: omschrijf kort en geef indien mogelijk een indicatie van het bedrag.

Impact op de startup

22. Wat was je belangrijkste verwachting bij de start van het programma?

23. Hoe heb je het programma in de praktijk ervaren?

24. Wat was de belangrijkste toegevoegde waarde van SiR Achterhoek?

25. Wat is concreet veranderd in jouw startup door deelname?

Impact voor de opdrachtgever

26. Welke waarde heeft jullie oplossing opgeleverd voor de opdrachtgever?

27. In welke mate is de oplossing bij de opdrachtgever toegepast?

Niet toegepast Gedeeltelijk toegepast Volledig toegepast Doorontwikkeld en toegepast

28. Wat was de belangrijkste opbrengst voor de opdrachtgever?

Vervolg en opschaling

29. Is de oplossing doorontwikkeld na het programma?

Ja Nee In ontwikkeling

30. Wordt de oplossing bij andere klanten ingezet?

Ja Nee In gesprek

31. Hoeveel medewerkers telt de startup momenteel? (personen of FTE)

32. Hoeveel medewerkers bij start van het programma?

33. Wat is jullie verwachting voor de komende 12 maanden?

Overige successen & bredere impact

34. Welke overige successen heeft de startup behaald sinds deelname?

35. Waar heeft deelname aan SiR Achterhoek aan bijgedragen? (meerdere antwoorden mogelijk)

Netwerk uitbreiding Productvalidatie Eerste klant / omzet Zichtbaarheid / PR Teamgroei Financiering Doorontwikkeling product Samenwerking met overheid Anders

36. Hoe waarschijnlijk is het dat je SiR Achterhoek zou aanbevelen? (0–10)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Score: 7/10

37. Waarom geef je deze score?

Ondertekening & akkoord

38. Verklaring: Hierbij verklaar ik dat de ingevulde gegevens naar waarheid zijn ingevuld en gebruikt mogen worden voor impactmeting, subsidie-verantwoording en (geanonimiseerde) rapportage.

Handtekening *

Teken hierboven met muis of vinger

39. Naam ondertekenaar *

40. Functie

41. Datum *

42. Toestemming voor gebruik van quotes in communicatie

Ja, anoniem Ja, met naam startup Nee

* Verplichte velden

UPDATES Actuele challenges en succesverhalen

Geslaagd eindevent eerste ronde Startup in Residence Achterhoek

Impactformulier - Startup Achterhoek